记者 李莹 通讯员 杨庶弘
医保基金安全，关系参保群众的切身利益，关系经济社会高质量发展，关系社会大局和谐稳定。近年来，安康市医保局始终把维护医保基金安全作为首要任务，持续扩大医保基金池子，规范医保基金管理，深化医保支付改革，严厉打击各类欺诈骗保行为，竭尽全力守护医保基金安全。
强化收支管理 撑起医保基金“保护伞”
目前安康市有定点医药机构2989家，医保医师1.5万人，年均结算60万笔。基金征收难度大、异地就医“溢出”快、基金使用主体多、基金运行链条长……面对复杂严峻形势，市医疗保障局不断强化收支管理，构建收支平衡机制，促进医保基金安全、可持续。
筹资挖潜“蓄深水”。稳步推进职工医保缴费“统模式”上线，全面落实全民参保计划，根据参保进度情况，及时召开参保缴费调度会议。利用电视、广播、报纸、互联网等媒体平台，发布医保参保缴费相关政策信息，提高公众知晓度。印发《关于开展儿童参加基本医疗保险专项行动的通知》《关于进一步做好在校学生及幼儿参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》，精准动员外出务工人员、在校学生和新生儿等参保缴费。截至5月底，本年度全市参加职工医保22.34万人、居民医保240.34万人，已脱贫人口和“三类户”100%参保，基金收缴12.64亿元，其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入3.12亿元，城乡居民基本医保收入9.52亿元，为医保基金运行提供坚强保障。
精细预算“促平衡”。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学合理编制年度基本医保基金收支预算，定时通报医保基金收支预算执行情况。加强基金预算管理和风险预警，开展预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化医保基金支付风险管理，及时对收支预算执行情况进行分析，确保当期收支平衡，提高医保基金运行效益，增强医保基金支撑能力。2023年度安康市职工及城乡居民医保收支预算执行率均达到95%以上，有力促进医疗保险制度可持续发展。
把准支出“强保障”。严格落实医保基金运行监测分析制度，强化对基金支出使用情况和定点医疗机构费用控制情况的监测分析，重点关注医保基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、运行风险等情况，动态监测基金使用率、支出流向等方面，比较分析参保患者住院率、次均住院费用、基金支出比例变化、异地就医等数据，及时预警可能出现的风险。全面精准报告基金收支结余情况，研判存在的问题，精准调度基金使用，确保医保惠民政策落点到最需要的人群身上。在面对医保统筹基金累计结余触碰安全运行警戒线，部分补充保险基金结余较大情况时，及时通过优政策（调整起付线、补助比例）、调结构（减少基本医保基金支出、增加补充医疗保险基金支出）、稳待遇（参保群众总体待遇享受不降低）等措施，让补充医疗保险“精准发力”，实现多险种“收支平衡”。
织密监管网络 拧紧医保基金“安全阀”
医保基金监管点多、线长、面广。针对突出的难点问题，市医疗保障局加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。
不断强化待遇政策与基金运行相衔接的“全领域”基金制度保障。政策是影响基金支出最关键的因素。因此，在中省统一医保制度框架下，科学制定市级统筹区域待遇保障标准至关重要。市医保局通过充分调研，“有多大脚穿多大鞋”科学管理、有效使用医保基金，制定《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》《安康市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，优化城乡居民大病保险、公务员医疗补助政策，延续困难群众参保缴费分类资助和住院倾斜政策。保证医保基金在安全可控的范围内，尽全力帮助数万重症患者和家庭重燃生活希望。
着力筑牢管理重点与关键环节相匹配的“全过程”基金安全防线。积极推进大数据监管，建立健全医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，坚决从源头遏制基金“跑、冒、滴、漏”现象。开展定点医药机构业务培训，加强医务人员警示教育，依托智能审核系统实时识别定点医药机构诊疗用药行为和参保人员就医动态，对不合理诊疗行为进行实时预警，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策。加强医保基金结算支付环节审核，对中高风险业务实行“一事双审”，落实初审全覆盖、住院费用抽查复审比例不低于5%，建立异地就医医保费用核查机制，利用智能审核系统开展数据核查，及时清算异地就医费用。联合公安、财政、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦检查检验、血液透析、骨科、门诊待遇等重点领域，坚决查处各类违法违规使用医保基金行为，曝光典型案例，深度净化重点领域医保基金使用行为。
构建完善分级负责、统一规范的“全链条”基金监管格局。建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，形成联合执法、联合查处、联合惩戒的综合效应。落实举报奖励制度和社会监督员制度，健全信用监管体系，完善基金监管信息体系制度，推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，探索将信用记录情况与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，促进行业规范和自我约束。对失信参保人员，按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化县（市、区）联动，组织开展县（市、区）交叉检查，抽调各县（市、区）专业人员，组建市级基金监管队伍。全面推进飞行检查、专项整治和日常监管“点线面”相结合的监管模式，构建协议备审、内控稽核、考核评价全覆盖全方位的监管链条，全市近3000家定点医药机构已全部实现全覆盖检查和智能审核监管。近年累计解除医保服务协议48家，暂停医保服务协议107家，向纪检监察机关移交案件线索3起，移送司法机关5起，累计追回违规使用医保基金2.24亿元。
加速医保改革 点燃基金监管“助推器”
医保事业关系千家万户。市医疗保障局出实招、谋实策，推进医保事业创新突破、改革攻坚，有效提升人民群众幸福感、获得感，为在中国式现代化道路上聚力建设幸福安康贡献医保力量。
DRG支付方式改革，推动基金监管升级。医保支付方式是发挥基金战略购买作用、协调医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置的重要工具。市医保局不断深化医保支付方式改革，全面实行总额控制下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式，研究确定DRG支付改革方案与路径，推行压实“三方责任”抓关键、借助“三方力量”促改革、围绕“三大主角”搞培训、补齐“三大短板”打基础、完善“三项机制”强管理、攻克“三个难关”优服务的六项改革举措，逐步将一级医疗机构和民营医疗机构纳入DRG支付方式改革范围，由过去基金被动“买单”的按项目“后付费”模式，转型为医保基金“精准付费”的“预付费”新模式。目前全市县级以上公立医疗机构DRG付费改革实现全覆盖，病种入组率98.9%，病种覆盖率92%，占当月住院统筹基金支出的82%。2023年，试点医疗机构住院次均费用较2022年同比下降6.09%；平均住院日较2022年下降0.47天。
紧密型医共体建设，共筑基金监管长城。作为安康市三个共同体建设之一，医共体建设备受关注。市医疗保障局围绕落实这项战略任务，配套出台了《安康市推进紧密型县域医共体医保支付方式改革实施方案》，以医共体为载体，以强基层为重点，以推动分级诊疗、解决过度医疗为关键，建立“总额预算管理，结余留用、合理超支分担”机制，加大政策、制度、资金倾斜力度，全力支持推动紧密型县域医共体建设高质量发展。完善医疗康复床日付费模式，建立日间诊疗医保支付方式，对长期住院的精神病患者实行按床日阶梯付费；建立信息披露制度，明确医保信息公开内容、程序和周期等，医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，定点医药机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
强化药耗集采，提升基金监管效能。药品是关系人民群众健康安全、治病救命的特殊商品，药品管理水平直接关系人民群众生命健康安全的质量。市医保局加大规范医疗服务项目价格调整力度，优化新增医疗服务项目价格受理审核流程，提高常用药品价格监测质量。坚持总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位原则，结合本地实际，及时跟进医疗服务价格修订。压实医疗机构采购主体责任，建立定期通报机制，加强实地督导，严控医疗机构违规线下采购、不执行集采中选结果和不按约定采购等违规行为。制度化常态化开展集中带量采购药品512种、耗材17大类，价格平均降幅超50%，最高降幅达97%，持续挤压药品耗材虚高价格水分。
群众有所呼，医保有所应。安康市医疗保障局将继续提升医保基金使用效率，不断完善医保基金使用常态化监管机制，织密织牢多层次基本医疗保障网，让群众享受到更多质优价廉的医药服务，推动全市医疗保障事业高质量发展。
