通讯员 郭晟
总人口7万人的宁陕县，每千人口执业医师3.5人，属于典型的医疗资源较为匮乏的山区。但依托紧密型县域医共体建设，该县的1家总院、13家分院、3个卫生所、51个村卫生室构建起责任、管理、服务、利益的共同体，通过驻点坐诊、每周预诊、按月巡诊等方式，省市6家三级医院28名专家、骨干到宁陕对口帮扶，总院选派2 名科室主任到分院任执行院长、20名主治医师常年驻点坐诊、11名副主任以上医师每周到分院定期坐诊，下移重心、下沉资源，让基层群众就近享受优质医疗服务。该县“组织架构统建”这一实践，也成为我市探索医保支付机制的一大亮点。
为深入推进“三医”联动改革，切实破解群众看病难、看病远、看病贵难题，市医保局聚焦紧密型县域医共体(以下简称“医共体”)建设，率先探索医疗医保服务“四个统一”、基金支付改革“三个实施”、待遇优化提升“三个体系”，以新机制充分发挥医保基础、基金牵引和支付杠杆作用，初步形成了“基金平稳运行、外流支出减缓、双向平行转诊、基层首诊增长”的共赢格局。
“四个统一”:医疗服务有了新秩序
组织架构统建。建立市、县医改领导小组全面统筹医共体建设工作，医共体党委作为功能型党组织，实行总院、分院治理机制和医共体党委领导下的院长负责制，实施医疗质量、医保服务、财务审计、信息系统等统一集中管理。试点县宁陕县医共体，“责任、管理、服务、利益”与共的实践经验正在向全市推开。
资金打包统合。实行医保基金、公卫资金和财政专项资金总体打包，医保基金以医共体整体作为对象，合理确定打包付费总额预算指标，规范基金拨付流程，促进医共体内部不同级别、不同类型的医疗机构分工协作。医保部门建立基金结余留用政策，明确合理超支分担界限，支持基层医疗机构服务利用，提高基金使用效率。
服务能力统提。提升医共体总院牵头能力，加强与对口帮扶城市公立三级医院的深度合作，提升县域医疗服务能力。提升分院首诊能力，总院临床科室通过到镇(中心)卫生院设立专家工作室、加强基层远程医疗服务设备配置等举措，提高基层首诊率和医疗服务能力。提升村级网底能力，健全全科医生培养与使用激励机制，推进镇村一体化服务，增强“有序就医、基层首诊”的粘性。
内部运行统管。医共体制定内部章程，明确发展目标、管理体制以及各成员单位和各分院的功能定位、办医方向、权利义务等内容，规范医共体内部治理结构和运行规则。组建医共体医保服务部，负责医保总额预算管理、医保支付方式改革、医疗价格管理、转诊备案、零星报销结算、外伤初审、医保监管考核工作，统一医保规范化管理运行。
“三个实施”:医保支付有了新标准
实施总额预算管理。根据国家医共体建设评判标准，由卫健部门判定为“紧密型”并实质运行的医共体，实施医保基金总额打包付费。市级医保部门实施区域总额预算管理，以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金运行情况，进行分县区区域总额预算，原则上各县区支出预算占收入预算职工不低于90%、居民不低于85%。县级医保部门实施医共体总额打包付费，根据市级下达总额预算数，融合DRG付费、床日付费、门诊按人头付费等复合式支付方式内容，原则上除职工个人账户、生育津贴和其他暂不具备条件打包的基金全部列入医共体总额打包付费总额，“应包尽包”“钱随人走”。
实施支付方式改革。健全以按疾病相关诊断分组(DRG)付费为主的多元复合式医保支付体系，将参保人在市域内就医实行DRG结算费用纳入医共体打包付费总额，实行市级统筹下医共体总额打包预算和医共体DRG子预算“双预算”管理。市级医保部门在全市DRG年度预算总额基础上，根据各县域参保人上年度住院治疗纳入统筹区DRG结算费用，综合考虑医疗服务数量、质量、能力等因素，核定各县域DRG预算，县级医保部门依据预算确定“医共体DRG子预算”。按照DRG结算办法，在统筹区年度清算后，各县(市、区)医保部门按照全市清算结果，完成对医共体的DRG基金清算拨付。医共体DRG年度清算结果据实拨付，由总医院按照相关规定比例分配。
实施结余留用政策。严格按照“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励约束和责任共担机制，“医共体DRG子预算”内的资金清算按DRG结余留用、合理超支分担相关政策执行;“医共体DRG子预算”外的打包资金清算后总额出现结余或超支的，在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。结余留用资金按照公立医院薪酬制度改革相关规定执行。
“三个体系”:待遇优化有了新机制
完善监督考核体系，确保基金规范使用。医保部门履行基金监管责任，建立以县内就诊率、成本控制、群众健康、资源下沉、协议执行等为主要指标的医共体绩效考核评价体系，突出县域内就诊率、基层就诊率等关键指标，评估医共体的运行效果和服务质量与打包付费结算清算相挂钩。加强对医共体运行的分析研判，动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，及时向医共体反馈信息，加强督促指导整改落实，确保基金在医共体内部规范有效使用。
完善支付政策体系，助推医共体分级诊疗。优化医保支付政策，按照“资源下沉、分级诊疗”的要求，医共体内双向转诊属于同一住院治疗过程，上转住院患者只需支付住院起付线差额部分费用，下转住院患者不再支付同一疾病诊断住院起付线费用，鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。完善差异化报销政策，门诊方面把多发病、常见病等普通门诊费用纳入到医保统筹基金或者慢病保障范围，住院方面在报销比例上对基层医疗机构给予倾斜，2024年政策范围内职工和居民医保平均住院报销比例，基层医疗机构比二三级医院分别要高9个百分点和16个百分点。有些县(区)通过制定特困供养人员就医管理办理，引导特殊困难人群首诊在基层等措施，促进分级诊疗，强化分级诊疗体系建设。
完善配套制度体系，集成医保改革红利。推行基层病组，充分考虑医疗机构实际诊疗水平，遴选病情稳定、费用较低且在基层医疗机构就诊较多的病例，制定基层病组(病种)库，逐步实行不同层级机构同病同付。落实药耗集采，常态化制度化落实药品和医用耗材集中带量采购使用，原则上由医共体内统一组织药品耗材采购、配送、结算等，满足医共体内基层医疗机构药品耗材需求，遏制药品耗材不合理使用，降低群众看病就医负担。
