通讯员 李家兵 张永萍 王建霞
“我今年50多岁了，原来每次都是骑摩托车从漩涡镇到县医院去透析，往返要骑100多公里，每月要透析治疗上十次，不仅花费较大，而且来回折腾，身心疲惫，现在在镇上透析、报销，近了很多，很方便，也省了一些费用，这是医院给我们办了一件大好事啊。”患者谢某高兴地说。
谢某家住漩涡镇群英村，两年前发现肾功能异常，半年后在汉阴县人民医院开始规律血液透析治疗，每次都来回奔波，如今在漩涡镇卫生院就可以解决，再也不用多跑路了。这一便民惠民措施主要得益于汉阴县医保支付方式的改革。
医保在“三医联动”改革中起着牵引和基础性作用，基金流向哪里，医疗、医药改革就会跟到哪里。近年来，汉阴县积极发挥医保在“三医”协同发展治理上的引导作用，坚持以参保群众的健康需求为根本出发点，以提升基金使用效益为基本原则，通过扩大医保覆盖范围、深化医保支付方式改革、完善医保基金监管制度、优化卫生健康服务体系，真正将制度优势转变成治理效能，取得了良好效果。
应保尽保，做大医保基金“蛋糕”
基金是医保工作的支撑和基石，没有基金，医疗保险就成了无源之水、无本之木。现在仍有部分群众不理解、有意见，缴费积极性不高，少数群众甚至有抵触情绪，不愿缴纳、不想缴纳，有的只缴纳老人和小孩的，年轻人不缴纳。
“啥钱都可以省，就这医保钱不能省，这钱交得不亏，我父亲住院花了不少钱，大部分都报销了，极大地减轻了我的负担……”谈起医保政策，家住汉阴县城关镇麒麟村的张某竖起了大拇指，他家有7口人，近几年，父亲因为脑溢血经常住院治疗，高昂的医疗费压得他喘不过气来，好在有医保给他报销了大部分费用，这才让他心里的石头落了地。这几天，他母亲也因为胆结石住院做手术，治疗费用也可以报销，他们全家更是早早缴纳了2024年度城乡居民医保。
“如何调动群众参保积极性，让群众应参尽参，应保尽保，更好为广大群众提供强有力的医疗保障，这是我们每年都要面对的一道考题。”汉阴县医疗保障局局长韩丹说。
市医疗保障局在汉阴调研医保支付方式改革工作。
近年来，汉阴县坚持“以扩面为重点，以征收为保障”的工作思路，由政府牵头，医保、税务、财政、民政、乡村振兴等多个部门协同发力，采取“清单制+责任制+时限制”等方式，扎实推动医保征缴工作落实，全力答好这道医保考题。“清单制”就是将医保征缴任务分解下达到各镇，让大家底子清、任务明，心中有数。“责任制”就是压实各镇征缴主体责任，将医保征缴任务纳入县对镇目标责任考核；压实各医疗机构的“一岗双责”，将医保征缴任务完成情况与总额预算相挂钩，倒逼医疗机构不仅要用好，也要收好；压实各村催缴责任，通过院落会、小组会、微信群、入户宣传等多种方式加强医保政策宣传，给群众讲清医疗保险为什么要涨、参保的好处有哪些，给他们算清健康账、收入账，引导他们转变观念，从“要我缴”变“主动缴”。“时限制”就是明确医保缴费时限，缴费时限到期后，除特殊群体外系统将自动关闭，无法补缴，也无法享受医保待遇，督促群众应缴早缴。
众人拾柴火焰高。2023年，全县城乡居民医保参保率达到97.46%，职工医保应保尽保、应收尽收，为广大人民群众“病有所医”提供了根本保障。
总额预算，提升基金使用效益
“前些年，每年拨付给我们的医保基金都包不住，医院或多或少都要亏一些。实行总额预算、节余留用和‘双打包’以后，促使医院的观念转变了，医务人员的积极性也提高了，大家自觉规范医疗行为，积极主动控费，既为患者治了病，也节约了医保基金，同时也促进了医院的发展，可以说是初步达到了患者、医院、医保三赢的良好局面。”汉阴县人民医院副院长龚家富说。
从2020年起，该县按照“134”工作思路（即：健全一套总额支付制度，强化基金预算、拨付、管理三个重点，规范经办、结算、服务、监管四个流程），在全市率先开展医保基金按人头总额预算的复合型支付制度改革。2022年，整合全县3所公立医院及14所镇卫生院，建立县域医疗健康共同体总院（县人民医院），由县医共体总院负责统筹管理，实现了总院牵头抓总，分院分工担责的良性发展局面。全县城乡居民医保基金由2019年赤字3527.89万元，到截至2023年6月底，当期结余6550万元，累计结余26046万元，有效化解了基金透支潜在风险，达到了医保基金“以收定支、收支平衡、略有盈余、封闭运行”的预期目标。
2022年，按照“总额控制、分块结算；结余留用、合理超支分担；分期拨付、定期考核和适当调控、奖惩并重”的原则，又在全市率先研究制定了《汉阴县医保基金总额控费结余留用管理办法》，对紧密型县域医共体年度结余资金，全部拨付给医疗机构，原则上按60%的比例用于内部奖励性绩效工资自主分配，剩余资金用于特困患者救助和医疗机构自身发展。引导医疗机构转变发展模式，变“收入”为“成本”，变“被动控费”为“主动控费”，促进了全县医疗卫生事业健康发展。同时，积极加快推进DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革，在全面实施医共体医保基金总额管理的基础上，探索实行医保基金“双打包”制度。以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，参照前三年医保基金结算支付增长幅度，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给县域内医共体总院，按照以DRG（疾病诊断相关分组）为主的医保支付方式进行年度结算，健全医共体协议管理和运行监测机制，推进协同改革。
强化医保基金监管。
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，不仅要用好，更要管好，让更多的患者享受医保报销。该县建立完善了医疗保险稽核管理办法，加强医保基金的预算、分析、控制，实施全流程动态监测预警措施，及时了解、掌握医共体总额支付基金运行情况，把牢医保基金支出进度和使用的科学性、合理性；采取“年度+季度+日常+专项”检查监管模式，常态化对全县定点医药机构开展全覆盖专项检查，严肃查处违规违法行为；组建医保基金监管“生力军”，聘请31名医保基金监督员，强化社会监督；建立目标考核机制，强化县医共体总院对分院的日常业务审核和考核，规范医保服务行为。构建了常态化、全方位、闭环式医保基金监管防线。今年以来，已追回医保基金403万元，行政立案处罚3起，向纪检监察部门移送问题线索8条，形成医保基金使用监管强大震慑，确保医保基金安全平稳运行。
“三医”协同，增强群众获得感
通过医保支付方式改革，引导医共体主动推动分级诊疗、促进医疗资源下沉、规范诊疗服务行为，是促进紧密型县域医共体建设的关键所在。
实施医保基金总额预算支付方式改革以来，汉阴县各定点医疗机构紧紧围绕“县域医共体不仅是服务共同体，更是利益共同体、管理共同体和责任共同体”的发展理念，通过组建责任医师团队，派驻管理和技术人才，规范双向转诊制度，开展巡回医疗、远程医疗活动，扎实开展医共体对口帮扶，有力提升了基层医疗机构的诊疗水平和服务能力，优化了医疗资源的合理配置，让参保群众就近就地享受便捷、优质的基本医疗服务。
汉阴县漩涡镇中心卫生院血透室的正式建成投用，就是很好的一个缩影。今年56岁的赵某是漩涡镇田堰村村民，2017年，她和儿子均被确诊为肾衰竭。6年来，母子俩一直在县人民医院进行透析治疗。如今，一家人依靠丈夫、女儿在外务工的收入生活。“我年龄大了，身体不好，经不起往返乘车的折腾。以前专门在城里租房，就是为了治疗的时候居住。除了医疗费，每年的房租、水电费还需8000余元，家庭经济负担很重。现在在镇上做透析，省了很多钱。”赵某说。
今年7月，县医共体总院在人口相对集中、交通相对不便的南部山区漩涡镇中心卫生院，从医护人员、医疗技术、设施设备等方面全程帮扶建立血透室，派驻资深医生、护士长期在该院开展血透专业服务，方便漩涡、汉阳两镇及周边区域患者就近透析，既避免患者到县城透析路途往返折腾，又可节省交通、餐饮费用，每年可为每个透析患者节约交通、餐饮等费用1万余元，让老百姓真正享受到了“家门口”式的透析服务，有力推进了医保改革和医疗机构改革相互促进、协同发展。
“下一步，汉阴县将多方位探索医保支付方式改革新路径，推动紧密型医共体建设取得新成效，让医保改革红利惠及千家万户，让群众的获得感更足，幸福感更强，健康更有保障。”汉阴县委常委、县政府副县长祖白云说。
