记者 肖兵 见习记者 张璇
今年5月份，宁陕县城关卫生院迎来了历史性的转折——不仅搬到了城中心宽敞明亮的新院址，还与原汤坪、旬阳坝卫生院合并，重启了关闭多年的临床业务。
“过去人员、设备短缺，医院仅能开展基本的公共卫生服务。如今通过岗位竞聘充实了医护人员，添置了新的检查设备，开设了全科、针灸理疗等门诊，医院发展逐步走向正轨。”宁陕县医共体城关分院院长尤康兴奋地介绍，5月至7月，该院月门诊量实现“三连跳”——分别为500、702、1052人次。
一个“冷清”了多年的乡镇卫生院何以迅速变“热”？
“因为我们组建了医共体。通过系统深入的改革，就医环境和诊疗技术全面升级，群众在‘家门口’就能享受县级医院的服务。”尤康道出答案。
迎来“脱胎换骨”的不只是城关卫生院。自市委、市政府在宁陕县启动紧密型县域医疗卫生共同体试点工作以来，宁陕一盘棋统筹、一体化推进，一场以“组织架构统建、资金打包统合、服务能力统提、内部运行统管”为核心的医改大幕全面拉开。
强化顶层设计，重塑管理运行格局
宁陕县现有县直医疗卫生单位5个、镇卫生院11所、村卫生室（所）54个、个体诊所8个。在这场力度空前的改革中，如何把责任落实落细，确保步调一致，首先得搭建起科学高效的组织架构。
“没有组建医共体之前，78个医疗机构各自独立，彼此存在竞争关系。尤其是几家县级医疗机构都在想办法积累资源，‘你购买一台设备，我也要买，你要一个新项目，我也要。’如此形成恶性竞争，非常不利于资源的合理布局与分配。”宁陕县卫健局党委书记、局长丁宇说。
今年1月，在市委、市政府的改革部署下，宁陕县组建起以宁陕县医院为牵头总院，县中医医院、县妇幼保健院和11个镇卫生院为分院，覆盖78家医疗机构的紧密型县域医疗卫生共同体。
为解决资源冗余问题，在县级层面搭建“一院两区三中心”架构，将县中医医院、妇幼保健院划为医共体中医院区和妇幼院区，在中医院区成立针灸康复中心，通过“合并同类项”将县医院康复科与县中医医院针灸理疗科合并划入该中心，在妇幼院区成立健康服务中心，将县医院体检科、妇儿科与县妇幼保健院妇保、儿保等妇幼保健及健康服务业务全部划入此中心。在县疾控中心成立公卫管理中心，将承担全县12项基本公共卫生服务项目管理职能的科室和人员进行整合划入该中心。同时将村卫生室全部调整为镇卫生院派出机构，由各镇卫生院直接管理。
机构搭建起来，“三重一大”事项由谁说了算？宁陕县医共体建立了卫健局党委、总院党委和县医院党委“三委合一”工作机制，以及总院党委会、总院院长办公会、分院院务会、职工代表会“四会”议事决策程序，确保各项决策民主高效。
“和总院整合组建针灸康复中心以后，我们的人力和设备资源直接打通，以前只能开展30项业务，现在能开展40项。”对于组建医共体的好处，宁陕县医共体总院副院长、中医分院院长杨俊如数家珍，“检查检验也实现了结果互认，在总院做的检查在中医分院也可以报销，既减轻了患者负担，又避免了重复采购设备造成资源浪费。”
迈向智慧医疗，打通诊疗“最后一公里”
“把探头往上挪，看看胆囊里面有没有沉积物……再看看胰腺是否病变……”8月5日上午，宁陕县医共体总院远程会诊中心，超声医师康婷根据远程超声平台传回的影像，实时指导医共体筒车湾分院的大夫杨航开展超声检查。几分钟前，一名年轻的患者上腹疼痛就诊，杨航拿不准病因，便向总院发起了远程超声请求。“根据影像可以排除胆囊、胰腺、肝脏病变，建议到其他科做进一步诊断。”
像这样的远程会诊，目前宁陕县医共体总院已经开展了168人次。除了远程实时超声检查，来自各镇卫生院的心电图、影像等均能“一键上传”，最快5至10分钟即可回传结果。对于镇村的急救病人，通过远程急救系统也可实现“上车即入院”的无缝衔接，最大限度争取抢救时间。
“过去我们基层很多病看不了，患者只能往城里跑，如今在‘家门口’就能和大医院的专家说上话，再也不用东奔西跑了。”筒车湾镇中心卫生院院长齐治平说，远程系统上连三甲、下接镇村，县级医院看不了的病，还能联系三甲医院的专家。现在选择来镇卫生院就诊的患者越来越多，今年前7个月，门急诊人次、出院人次同比分别增长24.3%、17.5%。
患者享受到的便利得益于宁陕县医共体搭建的远程诊疗数智平台。此外，宁陕县还组建了药学服务数智平台，对各级医生开具的处方进行智能审核，避免过度医疗和不合理用药，对所有药品集中采购、统一配送，实现县域药品同城同价；组建资源调度数智平台，对医共体内所有人员和资产设备进行智慧化管理，根据总院、分院业务需要全盘考量、统一调配，有效解决人力配比失衡、资源配置不均等问题；组建健康管理数智平台，重点对县域群众所有健康数据进行集中存储、智能分析，对重点服务对象进行智能健康随访，全方位守护群众生命健康。
推进资源下沉，缩小城乡服务差距
8月5日上午，宁陕县筒车湾镇海棠园村村医叶芳早早来到了村卫生室。刚推开门，就有村民陆陆续续前来问诊、买药。
“以前村卫生室药品短缺，经常要往县上、市上跑，一出门就得大半天。现在很多药不仅能在这里买到，价格还比过去低。”65岁的柯友忠指着手上的一盒替米沙坦告诉记者，他身患肺气肿、高血压多年，想到过去四处奔波买药的经历直摇头。
“现在不一样了。咱们加入了医共体，所有药品都由医共体总院集中采购、统一配送，实行零差率销售。”叶芳接过话茬。她说，不仅如此，医共体组建后，卫生室还添置了药架、检查床等医用设备，村民就医环境也得到大幅改善。同时，县、镇组成的责任医师团队，定期到村上对村民进行走访、问诊、指导用药，她跟着一起学习，服务能力也有了提升。
推动县、镇、村服务能力同质化是实现分级诊疗的关键。宁陕县医共体首先在硬件上发力。今年以来，除了对部分镇卫生院进行维修改造、整合搬迁外，还根据需要集中配置了DR、生化分析仪、心电图等诊疗设备57台件，补齐更新了5所镇分院急救转运车辆，规范设置了各镇急诊急救室，建成15个村公有产权标准化村卫生室。
设备只是一方面，为提高基层医院医疗水平，医共体总院还通过技术培训、学科帮带、专家巡诊、下沉支援等方式，加快提升各分院应急处置、慢病管理、中医药服务等能力。同时牵头组建县镇村340名医务人员参与的63支健康管理责任医师团队和55支慢病管理责任医师团队，通过“两支队伍”定期下沉、走访入户、手把手帮带，提升基层诊疗水平。今年以来，县级医疗机构累计下沉20名医务人员到镇分院常年坐诊，74名医务人员到镇分院每季度开展义诊、巡诊。“两支队伍”累计问诊义诊服务9040人次，巡诊走访2010户次。
另外，医共体还在质控管理上下功夫，成立医共体质控中心，统一实施医疗管理、统一监管医疗质量、统一考核临床运行。在医共体中医分院、江口分院建立“协同病区”“协同门诊”，落实总院医师带教查房制度。
通过多方发力，医共体各医院设备、人员、技术等同质化水平日益提升，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”新秩序基本建立。
深化利益联结，激活发展内生动力
今年以来，宁陕县医共体总院外科二病区主治医师鲍焕明显感觉比过去更加忙碌了。作为医共体筒车湾分院的支援大夫，他每周至少下沉坐诊两次。虽然工作担子重了不少，但他却打心眼里高兴。“一方面，在我们的帮扶下，基层大夫的医疗水平提上来了。另一方面也完成了医共体考核任务，还能享受相关的绩效奖励。”鲍焕说。
和鲍焕一样，今年通过公开竞聘从县医院康复科主任转任医共体城关分院院长后，尤康要操心的事陡然增多，但无论对医院还是个人的发展，他都信心满满。“在这里工作，他的工资是年薪制，和过去相比有了明显提升。同时被纳入后备干部，后面的提拔晋升优先考虑各分院院长。”采访中，医共体总院副院长王勤刚告诉记者。
在宁陕医共体领导班子看来，医共体改革最终取决于医务人员的参与度，因此必须建立紧密的利益联结机制。
为将个人成长与医共体发展相挂钩，宁陕通过开展分院院长公开竞聘、分院副院长考察选聘、医务人员全员竞聘上岗等方式，对医务人员重新“洗牌”、统筹调度，实现医疗人才均衡配置。出台医共体人员柔性流动二十二条管理措施，在人员进修学习、资源下沉、支医帮扶上给予政策激励和保障，确保优质医疗资源“下的去、留得住、用得好”。与此同时，建立统一绩效考核分配体系，对县镇施行一套体系考核、一个尺度分配，充分体现多劳多得、优绩优酬，不断缩小县镇医务人员收入差距。
为加强医共体总院与分院的利益链接，宁陕将城乡居民、城镇职工基本医疗保险基金，县财政的健康管理专项资金，预算给医共体各单位的财政资金和基本公卫中央补助资金全部打包给医共体总院，由总院根据实际需要进行管理和分配，大力提高资金使用效益，确保每一笔钱都花在“刀刃”上。
在全县上下全力推动下，宁陕医共体各单位利益联接愈加紧密，区域、城乡、院际间的差距越来越小，越来越多的群众在“家门口”就能看好病。截至7月底，全县县域就诊率、基层门急诊人次、出院人次、基层首诊率、下转患者同比分别增长10.5%、14.8%、9.8%、13.8%和43.7%，基层患者上转率、住院次均费用、门诊次均费用同比分别下降16.3%、19.7%和3.3%。
