2023年1月1日起，我市正式实施《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》，落实职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保职工医疗负担。
一是强化门诊共济保障功能。在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，将过去只能用个人账户支付或现金支付的多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立了普通门诊统筹制度，在全体参保人员范围内实行共济保障，实现了门诊费用的大共济。
二是明确保障范围和支付标准。此次改革，适用于安康市职工医保全体参保人员，待遇支付向退休人员倾斜。具体支付标准是：一个自然年度内，参保人员个人发生的政策范围内普通门诊费用累计起付线标准为每人每年200元。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为800元，退休人员普通门诊统筹年度最高支付限额为1000元，不享受个人账户待遇的参保人员门诊统筹年度最高支付限额为300元，跨年不结转。在职职工门诊统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构50%，退休人员门诊统筹支付比例按医疗机构级别较在职职工标准分别提高10个百分点。
三是做到各种待遇间的有效衔接。建立门诊共济保障机制后，参保职工既可以享受普通门诊统筹报销政策，也可以享受门诊慢特病统筹报销政策，更好地解决了参保人员门诊费用的报销问题，进一步提高了参保职工的待遇水平。当参保人员在使用完当年度门诊统筹最高支付限额后，在定点医疗机构发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，还可进入补充医疗保险。
四是改进个人账户计入办法。在职职工（含灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户划入按照90元/人/月的标准划入。调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。
五是扩大个人账户支付范围。个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
六是明确就医结算方式和服务管理。参保人员在定点医疗机构普通门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，持医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。异地就医参保人员经申请办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构门诊就诊产生的普通门诊费用，按照本市职工医保门诊统筹政策执行。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，协同卫健、医保、财政、税务等部门形成基金监管合力,依法打击欺诈骗保、套保等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。
