新华社记者李亚红、张乐、朱旭东、鲍晓菁
以药养医、费用高企、一号难求，说到大城市的公立医院，绝大多数百姓免不了吐槽；医院和医生也“委屈”“抱怨”不少。如何改变公立医院“公立招牌、私立身子、病得不轻”的现状，让百姓看病不觉贵、求医不再难，也让医院、医生“顺气儿”不憋屈？
国务院办公厅近日印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确提出了破除公立医院逐利机制，回归公益性的指导性方针。各地则先后推出了包括切断以药补医、完善补偿机制、实施分级诊疗在内的一揽子“触动灵魂”的改革计划。
这贴“猛药”，能否治好多年的“沉疴”？
医药分开，让患者享受医改的红利
以药养医缘起于上个世纪５０年代的中国医疗体制。当时政府医疗卫生事业经费投入不足，允许医院通过开药获得的利润来维持医院正常运转，利润率为１５％。
也就是说，如果一种药进入医院时的价格是１００元，政府允许医院以１１５元的价格销售给患者。而这１５元的差价，允许医院用于补贴其在人员、设备、临床、科研等方面的开支。
然而，这种政策在几十年后的今天慢慢演化成一种逐利机制。
价格越高的药品越受医院欢迎，购销量也越大，因为单个药品给医院带来的利润绝对值越高。有的医院纵容医生开大处方，甚至给科室下达任务指标。虚高的定价也为药企提供药品回扣提供了空间，这些被源源不断送来的好处费，使得一些医生成为开大处方、高价药的积极执行者。
为打击药品回扣，浙江省卫生计生委曾专门启动“药品回扣专项整治年活动”。仅半年，就收到医务人员主动上交的回扣款、礼卡、礼券、礼品价值达１８００余万元。
以曾被曝光的依达拉奉注射液为例，厂家给医药代理公司的底价根据规格不同分别为每支１５元、２２元，在经过药品招标定价、医院加成后，卖给患者的零售价飙升到了７４．４元、１０４．２元，分别涨价约５倍。
这种注射液的医药代表告诉记者，除了给医院一定的返利之外，医药公司还会另行支付１５至１８元、２０至２５元一支不等的药品回扣给开方医生。在互联网上公布的回扣清单显示，宁波一家医院的一位医生，一个月仅开具该药获得的回扣金额就高达３２０４０元！
北京市医改办主任韩晓芳沉痛地表示，作为导致“看病贵”问题的重要因素之一，以药养医在很大程度上瓦解了医患信任，激化了医患矛盾。
破除以药补医，切断公立医院逐利的“脐带”，成为深化城市公立医院改革必须解决的首要问题。
２０１０年，国家在１７个城市启动公立医院改革试点，之后范围不断扩大。作为改革的先行者，北京、浙江、安徽、江苏等地先后开始了公立医院医药分开的改革。２０１４年，浙江省４２７家公立医院全面实行药品零差率，医院１５％的药品加成特权被取消。北京有北京朝阳医院、天坛医院等５家医院试点医药分开，取消药品加成。
浙江嘉兴居民张丽苹告诉记者，母亲患有心脏病、高血压、高血脂和骨质疏松等多种慢性疾病，以前每月的药费要５００多元，实施药品零差价后，每月药费比过去减少约１００元。“长此以往，也是一笔不小的费用。”她对这项政策表示欢迎。
北京市医管局的统计也显示，试点医院在新政后，药品销售数量明显减少，门诊次均药品费用减少约８３元，患者个人自付费用减少约６０元。
仅关闭这一逐利阀门还远远不够。专家表示，有关部门还需要通过严厉打击药品回扣，斩断医务人员与药品间的灰色收入链条；要降低大型医用设备检查治疗的价格，打压可能抬头的“以检养医”，从源头解决看病贵难题。
回归公益，确保医务人员不“心凉”
取消以药补医，那么问题就来了：如何确保医院在失去一大块经费保障之后，仍能正常运行？
切去了药品加成的一大块收入，也引发了一些医务人员的担心：医院的正常运转出现经费短缺，医生的收入出现下降，大家工作没有积极性，公立医院的公益性从何体现？
据安徽等地多家公立医院负责人说，药品实行零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。
除去药品加成收入，医疗服务收费和政府补助是此前公立医院赖以运转的主要收入来源。但目前，医疗服务收费的价格远远背离劳动力的成本和医护人员的劳动价值：医生门诊看一个病人的报酬仅为２元钱；护士打一次针收费１．５元；动一次大手术，在数千元的手术中，医生的手术费仅占到几十分之一……
“我们好歹也是正规医科大学的毕业生，劳动力价格连民工也不如。”浙江医生邵忠华抱怨说。
在不少公立医院，财政拨款占运营总成本不到１０％。江苏省某三甲医院院长说，医院的大型设备、基本建设，大多数都是医院自筹。
建立科学合理的补偿机制迫在眉睫。北京朝阳医院执行院长陈勇说，深化公立医院改革调整和理顺医疗服务价格，是绕不过去的一道坎。
目前，一些地方已经开始行动。
北京在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按医师职级增设医事服务费。医事服务费纳入医保报销范围，定额报销，不增加患者负担。浙江将挂号费由过去的３元提高到了１０元，增加部分体现了医生诊治病情的劳动力价值。江苏省物价部门也正牵头制定公立医院试点医院医疗服务价格调整的意见。
安徽省在实施医药分开的同时，也调整了诊查费等技术价格。“在关闭药品加成闸门的同时，打开调整诊查费等技术劳务价格的口子，用新增的收入弥补取消药品加成带来的费用缺口。并引导医院、医务人员经营行为、医疗行为发生良性转变。”安徽省卫计委主任于德志说，改革的最终效果，是要“确保患者就医负担不增加，医务人员收入不减少”。
中华医学会党委书记饶克勤认为，破除公立医院逐利机制，建立运行新机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策。破除以药补医机制，要与服务价格调整、落实财政投入、支付方式改革等衔接配套。
分级诊疗：小病不出县，大病有人治
如今，公众对优质医疗日益增长的需求和优质医疗资源稀缺之间矛盾突出。大量患者涌入城市大医院，争抢数量有限的医生和床位。
北京、江苏等地的大医院普遍存在专家号“一号难求”。患者黄林峰为了求得浙江省儿童医院的专家门诊号，自己在网上挂号平台秒杀了整整一个月，不得已，最终多掏了１５０元，请黄牛帮自己彻夜排队等号。而身患胃癌的叶香根却也苦苦等不到浙大一院的床位，不得已辗转托人希望能“开个后门”。
北京同仁医院眼科全国知名，同仁医院眼科主任魏文斌是业内一知名专家。该院眼科护士王晶雪告诉记者：“医院本来就很忙，赶上魏主任出门诊，更是忙上加忙。魏主任门诊最高纪录是一天看１１０个病人。从早上８点开始一直看到晚上９点。”忙得连吃午饭、上厕所的时间也没有。
另一方面，患者却不满意：自己辛辛苦苦挂到的号，医生５分钟就看完了，连仔细询问的机会都没有。
“事实上，疑难杂症和危重病人在其中的占比却很少，医生大量的时间花在了诊治常见病、多发病上，加剧了优质医疗资源的紧张状况。”陈勇说。
一边是大医院门庭若市，为承接汹涌而至的病人不断跑马圈地，盖楼买设备；一边是基层医疗机构门可罗雀，设备、床位闲置，基层医疗工作者无所事事。
“实施分级诊疗，建立完善的转诊体系，确保小病不出县就近医治，大病进得了大医院。这不仅可以极大地减轻患者经济负担，还能有效缓解看病难问题。”浙江省卫计委医政处处长王桢说。
有些地方为确保分级诊疗措施实施，鼓励更多的人到基层医疗机构就诊，医保部门制定了差别化的支付制度。
浙江规定，各类医保参保人员如非特殊情况，未经转诊自行到区域外的医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例将在原有基础上明显下降。而通过基层转诊，到高等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的患者，将提高报销比例。
浙江省卫计委副主任马伟杭说：“实施分级诊疗制度，既可以充分发挥基层医疗机构‘守门员’的作用，又可以避免城市大型公立医院与基层医疗机构争利。”
医疗界专家们也表示，分级诊疗制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通过优质医疗资源下沉等一揽子计划，通过大院帮小院，不断提升基层医疗技术人员的医疗水平，才能不断提升百姓的信任度，放心地迈入家门口的医院。
