西电医院影像科主任杨如武带教指导宁陕县医院核磁共振室医务人员。
西电医院妇产科主任带教宁陕县医院妇产科腔镜手术。
国家卫计委《关于实施健康扶贫工程的指导意见》把“贫困地区人人享有基本医疗卫生服务”作为出发点，就落实精准扶贫，实施健康扶贫工程列出了提高医疗保障水平、大病慢病分类救治、先诊疗后付费、深化医改、一对一帮扶、基层服务体系建设、疾病防控、妇幼健康、爱国卫生九大重点任务。这九大任务涵盖了贫困地区公共卫生和医疗服务中亟待加强的地方，特别重要的是《意见》明晰了推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫的路径就是要“采取有效措施提升贫困地区医疗卫生服务能力，全面提高农村贫困人口健康水平”。因此，笔者认为，如何针对贫困地区医疗卫生事业发展和农村贫困人口看病就医的重点难点问题，加大改革创新力度，是做好健康扶贫工程的关键。
这里面有两个问题必须厘清：第一个问题，贫困地区贫困人口看病就医的难点问题是什么？第二个问题，解决贫困地区贫困人口看病就医的重点问题是什么？实际上这两个问题是紧密联系在一起的，难点找到了，重点自然也就抓住了。
贫困地区特别是集中连片特困地区，医疗机构诊疗技术和服务能力严重不足，是看病就医的最大难点。受山区环境的限制，医技人员匮乏、功能科室不全、诊疗技术落后、医疗设备陈旧，长期以来县镇医院难以满足老百姓的就医需求。一些常见病、多发病、慢性病受服务能力的限制，只能托人找关系辗转在人满为患的各大医院候诊等病床。三级医院的检查费用、住院费用、来回路费与食宿费用，以及远低于县镇医院的医保报销比例，更是加重了贫困山区老百姓的看病就医负担，“看病难、看病贵”的问题因此才会尤为突出。
问题找到了，该怎么解决？追根溯源，只有做强县镇医疗机构，通过基层服务能力的提升，让贫困山区的老百姓就近、方便、少花钱就能看得上病、看得起病、看得好病，这才是解决问题的根本途径。基层看病的问题解决了，大城市医院的“虹吸现象”自然也就能够得到有效缓解。下面，结合贫困县区的相关情况，就《意见》中极具亮点的政策措施，谈谈个人的认识。
亮点一：费用降低——贫困人口自负医疗费用负担将会降低
《意见》明确了贫困人口自负费用降低主要通过4个方面的措施来实现：
1、个人缴费部分按规定由财政给予补贴。新农合资金实行个人缴纳和政府资助相结合的筹资机制。2016年陕西省人均筹资标准为570元，其中个人缴纳130元，各级政府财政补助430元。《意见》明确贫困人口的个人缴费部分将由财政按规定给予补贴。
2、提高政策范围内住院费用报销比例。现行的住院费用报销比例镇卫生院为90%，县级医院为80%，省市三级医院根据等级不同比例在55%-70%之间。提高报销比例后，自负费用将会降低。
3、降低大病保险起付线，提高大病保险报销比例。现行政策是各地大病保险实行市级统筹，患者住院费用经新农合按规定报销后，自负费用超过一定数额还可以再进入大病保险报销，大病保险的起付线和报销比例由各市制定。
4、加大医疗救助力度。《意见》明确将农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，符合救助条件的患者在按规定报销住院费用、大病保险后，还可再享受民政医疗救助。
5、重点大病集中救治。《意见》提出从2016年起，选择疾病负担较重、社会影响较大、诊疗路径清晰、疗效确切的大病进行集中救治，控制治疗费用，减轻贫困大病患者医疗费用负担。据统计，全国因病致贫人口占贫困人口的比例为40%，疾病特别是重大疾病和需要长期治疗的慢性病费用支出，国际上的通用概念叫“家庭灾难性医疗支出”，更是农民致贫返贫的首要因素。例如需要长期进行血液透析治疗的肾功能衰竭患者，每年的血液透析治疗费用大约在12万元至15万元。医保、大病保险、民政救助全部报销后，患者的自负比例约为10%-20%。对类似这种情况的患者进行集中救治，控制治疗费用是非常有必要的。
亮点二：手续简化——“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算打破部门壁垒
“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算的核心内容就是贫困患者只需提交相关证件无需缴费即可办理住院手续，出院时只需支付自负医疗费用。
宁陕县自2012年9月1日起，在全县公立医院推行“先看病，后付费”诊疗服务模式，参加新农合的患者全部实行住院“零押金”。只需与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并提供新型农村合作医疗证、户口本和身份证，即可入院。住院期间，定点医院每天向患者提供费用“一日清单”，让患者及时了解医疗费用。出院前2-3天书面告知患者个人预计承担费用，出院时患者只需缴纳个人负担费用，县合疗办提前预拨周转金，医院据实结算。
从今年4月起，在“先看病，后付费”的基础上，宁陕县整合部门资源，出台了《宁陕县困难群众医疗保障工作实施方案》，对城乡困难群众住院治疗实行 “一站式”救助无缝衔接制度。在县内定点医院设立“一站式”服务窗口，原来需要由患者到合疗办（基本医疗保险）、保险公司（大病保险）、民政局（医疗救助）三个部门办理的报销手续，简化为在定点医院一站式办理。患者只需支付自负医疗费用，由医院先行垫资并负责与合疗办、保险公司、民政局办理其他报销结算手续。
亮点三：一体化医疗——贫困地区分级诊疗制度全面铺开
贫困地区受区位交通、地理环境等因素的限制，卫生工作基础差、底子薄。要实现基层首诊，让老百姓自愿留在县内看病就医，短期内最有效的途径就是建立市、县、镇一体化医疗联合体（或医疗共同体）。通过一体化医院的上下联动、优质医疗资源的下沉共享和一二级医疗机构的服务提升，让贫困地区老百姓原来要到三级医院才能进行的检查和诊断，如今在家门口就能完成。一些原来要辗转到大城市才能开展的手术，不出县就能解决。
以宁陕县和西电集团医院共同组建的“3级医院+2级医院+1级乡镇卫生院”一体化医疗服务模式为例：宁陕县地处秦岭腹地，属秦巴集中连片特困地区的国家贫困县。山大沟深，人口分散，交通不便，因病致贫人口约占贫困人口总数的32%。从2014年9月开始，宁陕县与西电集团医院在深化城乡医院对口支援的基础上，建立了更加紧密的协作关系。2015年3月，双方签订了一体化帮扶协作协议，共同组建了以分级诊疗为核心的市、县、镇一、二、三级医院一体化医疗服务模式。在一体化诊疗服务、一体化信息共享、一体化出入院结算、一体化规范管理和全程式服务的过程中，通过分级诊疗、双向转诊，异地住院、统一结算，远程会诊、结果互认，质量控制、内涵建设等方式，探索构建了市县镇三级分级诊疗运行机制，让贫困山区的老百姓在家门口就能看好病。2015年，宁陕县域内住院率达85.13 %，比2013年同期增长32%，节约医保资金320余万元，减少患者支出480余万元。
亮点四：一对一“组团式”帮扶——基层医疗机构服务能力将显著提升
一对一“组团式”帮扶是城乡医院对口支援工作的加强和提升，三级医院的帮扶是提高基层医疗机构服务能力的有效途径。《意见》提出，从全国遴选能力较强的三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发重点县县级医院签订一对一帮扶责任书，明确帮扶目标任务。重点包括以下5个方面：
1、临床科室建设。以县外转率前5-10个病种为参考依据，加强相关临床和辅助科室建设。贫困山区县级医院学科不全是制约当地老百姓看病就医的一个主要因素，从外转率排名就可以看出当地专业学科建设方面存在的短板。没有开设相应的门诊和住院业务，老百姓就只能外出就医，交通、食宿等费用以及远低于县级医院的报销比例等，必然会大大增加患者的负担。通过一对一帮扶，指导县级医院新建、共建急需的临床重点专科，是精准帮扶的一项重要内容。
2、医疗技术开展，推广适宜县级医院开展的医疗技术。这里强调一个关键词“适宜”，是因为一、二、三级医院各自的功能定位不同。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确规定：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。因此，在具备能力和保障安全的前提下，根据县级医院的医疗技术基础和发展需求，可以由帮扶医院指导实施以适宜技术开展和新增服务项目为重点的技术帮带。
3、本地人员培训。通过帮扶带教，培养贫困地区本地的医技人员。按照国家卫计委关于城乡医院对口支援的工作要求，派驻县级医院的专家不仅仅是上门诊和查房，更重要的是要临床带教培养本地医技人员。既可以下派专家到县级医院“授课”，也可以选调本地医技人员到三级医院“上学”，在临床实践中培养提升本地骨干人才队伍。
4、医院管理指导。派驻副院长和至少5名医务人员蹲点帮扶，在现代医院管理方面进行指导。医疗、护理与质量控制是医院管理的核心。通过帮扶加强对县级医院服务理念、技术培训、学科建设、医疗流程、院内感染等质量安全管理体系的指导，提高基层医疗机构的综合管理能力。
5、远程平台建设。建立帮扶双方远程医疗平台，开展远程医疗服务。远程医疗平台的建立，不仅在一定程度上可以弥补基层医疗机构能力不足和人员短缺的问题，而且提高了诊断的及时性和准确率，为基层群众第一时间合理分级就诊提供参考依据。此举既节省了患者的就医时间，也避免了重复检查，减少了费用支出。2015年6月，宁陕县镇医院和西电集团医院共同组建的一体化远程平台正式运行。通过西电集团医院远程会诊中心、宁陕县远程会诊中心和宁陕县医学影像中心的VPN隧道，实现了一体化医院内的信息共享互通、疑难报告结果诊断。特别是全县影像中心和镇卫生院远程会诊系统的建立运行，有效解决了当前镇卫生院因为缺少有资质影像医生而导致的检查设备闲置，老百姓看病多跑路多花钱的问题。据统计，2015年宁陕县通过远程平台远程会诊疑难病例8例，远程诊断病例794例。
健康扶贫工程找准了问题根源，明确了方法路径，是解决贫困人口因病致贫、因病返贫的精准施策。通过《意见》的全面实施，基层医疗卫生机构服务能力的提升、医疗保障水平的提高和贫困人口健康意识的养成，相信贫困山区老百姓在家门口就能“看得上病、看得起病、看得好病”的目标一定会实现。
（作者系宁陕县人民政府副县长）
