□ 邝贤君
党的十九届四中全会第一次集中概括了我国国家制度和治理体系的13个“显著优势”，深刻揭示了中国发展奇迹背后的“制度密码”，系统回答了“中国特色社会主义为什么好”这一重大问题，更加坚定了全党全国各族人民对中国特色社会主义制度的自信。我国社会保障体系的建立，是中国特色社会主义制度优越性在国家治理方面的重要体现。而医保是社会保障体系的重要组成部分，就是要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次保障体系。
我市自2001年试行职工医疗保险制度，2008年试行居民医保、农村合作医疗保险制度，同年试行居民医保市级统筹，2011年试行职工医保市级统筹，还相应建立了大病保险、大病救助保险、企业职工补充医疗保险、公务员医疗补助制度，健全完善了医保政策体系，实现了政策和人群全覆盖。其显著特点是：参保人数逐年递增。截至2019年底，全市参加职工医保20.41万人、居民医保22.56万人、生育保险11.76万人、新型农村合作医疗243.14万人，征收职工医保基金7亿元、居民医保基金1.08亿元、生育保险基金965万元、农村合作医疗基金16.7亿元，实现了应保尽保、应收尽收。保基本层次稳步提高。职工住院报销达82.5%、居民住院平均报销达71.9%（政策范围内达76.3%），新农合平均报销达66.2%。业务管理规范。市、县（区）建立了服务窗口，规范经办业务，较好地解决了人民群众最迫切、最现实的利益需求问题。经办改革取得实效。改革服务方式，解决经办业务堵点难点，传递人文关怀；改革结算方式，全面推行实时结算，解决了报少了、报慢了、不方便问题；改革经办管理，建立了初审复审制度，强化内控稽核，高效经办、优质服务。在总结成绩的同时，我们也清醒地认识到，我市医保工作与上级的要求、与参保群众的期盼相比，特别是在医保管理中还有许多不足和问题：“看病难、看病贵”问题仍未根本解决。医保在推动医改、分级诊疗的作用发挥不够，医疗机构“四不合理”现象依然存在；医疗服务协议监管难度加大。跨省异地就医实时结算全面实行，定点机构达9000余家，一方面职工和居民就医方便了，另一方面监管任务更重；医保队伍亟待加强。干部职工年龄知识结构不合理，专业化人才缺乏，在医疗费用审核、医疗行为监管等方面急需充实力量。
贯彻十九届四中全会精神，就是要坚持和完善医疗保障制度，办好人民满意医保。一是要继续坚持并完善市级统筹。坚定不移的推进医疗保险、生育保险市级统筹，做到参保范围、缴费标准、待遇水平、信息系统、财务结算、医保服务等六统一。强力推进城乡居民医保整合，完善医疗生育保险合并政策，落实市级统筹后的县（区）兜底责任，稳定基本医疗保险政策，规范异地就医管理，保障适度、合理引导预期，使医保持续发展。二是坚持管办分离的大政方针。在今后深化改革中要明确管、办界线，各司其职、各负其责、协同作战、同频共振。“管”的工作重心放在管方向（政策）、抓工作、重调研，搞检查上，而“办”则应把党和政府的医保政策执行好，把“管”的要求落实好，把民生政策送到群众心坎上，把群众的呼声诉求带上来反馈给“管”的部门，检验“管”的政策优劣并适时完善政策制度。两者要和衷共济，做到科学管理、高效经办，共同发力推动医保事业向前发展。三是坚决落实“五个医保”工程。始终坚持以人民为中心的发展理念，从人民群众最关注、最迫切、最现实的利益问题抓起，实施“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”五大工程，突出抓好参保登记、待遇保障、财务管理、信息建设、内控稽核、医保扶贫、居民医保整合及队伍建设，扎实推进医疗保险改革工作。积极改革医保付费方式，探讨和尝试包括门诊统筹、单病种付费、总额预付等在内的多种复合付费方式，并研究探索不同的付费方式下医保管理的重点及相应管理措施，有的放矢，加强监管。通过市、县（区）医保干部职工的努力工作，使医保工作有序推进、政策持续平稳落实、数据真实准确、服务更加优化，让群众满意，让政府放心。
进入新的时代，站在新的起点，新时期医保管理面对新挑战，我们要紧扣医疗保险事业发展重点任务和中心工作，围绕建立更加公平、更可持续、更加成熟、定型的全民医保的目标任务，不断满足人民群众对美好生活的向往。
（作者系安康市医疗保险经办处处长）
