□ 邝贤君
近年来，安康市经济社会持续健康发展，各项改革持续推进，在破解看病难、看病贵等问题上取得了积极成效，为完善医疗保障制度体系提供了强大动力。截至2020年底，全市基本医保参保人数达283万人，建档立卡贫困人口实现应保尽保。
但随着人民群众对健康福祉和美好生活的需求日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分问题愈加凸显。为深入贯彻中省关于医疗保障工作的部署要求，切实解决我市长期以来存在的医保制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同等问题,全面提升我市医保治理现代化水平，市政府研究出台了《关于进一步加强医疗保障工作的意见》（下面简称《意见》）。这是指导我市“十四五”时期医疗保障工作发展的纲领性文件，标志着安康医疗保障工作将实现法制化、系统化、规范化，进入医保改革的“快车道”。因此，贯彻落实《意见》，深化医保改革，强化基金监管，建立完善市级统筹制度体系是当务之急。
改革基本医保制度，建立多层保障体系。一要改革个人账户制度。调整职工医保个人账户计入办法，规范、拓展职工医保个人账户的使用范围。增强医保基金门诊统筹保障功能，加大城乡居民门诊统筹力度，将定点县级医院、镇（村）卫生院（卫生室）门诊就医费用纳入基金支付范围。动态调整城乡居民慢性病、门诊特种病范围和待遇支付标准，落实特药管理，引导分级诊疗，构建基层健康防治体系。二要改革医疗救助制度。调整完善城乡居民医疗救助政策，增强医疗救助托底保障作用。改革大病救助制度，巩固提升住院待遇，积极发挥城乡居民大病保险对基本医疗保险补充和延伸功能。三要建立多层保障体系。稳步发展商业健康保险，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。探索长期护理险、工会职工互助医疗保险、医养结合、慈善捐赠、社会众筹等保障机制，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。
改革协议监管制度，规范医保服务体系。改革管办体制。理顺医保行政管理与业务经办关系，建立市县（区）两级管理制度，健全市、县（区）、镇（村）三级医保经办服务体系，探索全市医疗保障部门垂直管理。规范定点监管。贯彻落实国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，坚持按事权设置管理定点机构，全面推行定点资质互认。强化长效机制。完善定点医药机构协议管理制度，严格审查备案程序，优化定点申请、协商谈判等管理流程。完善定点医药机构考核办法，推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家评审等相结合的检查监督制度。
改革医保支付制度，引导医疗机构健康发展。一是需要加快医保支付方式改革。全面执行医疗机构的总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，健全经办机构与医疗机构协商谈判机制，实行总额付费与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行病种分值付费，建立病种和疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效评价体系，全市单病种付费病种不少于100种，实行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。二是全面推进“三医”联动改革。充分发挥医保在医改中的基础性作用，引导形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，建立以医共体为总额预付单位的医保支付制度，明确县域医共体内县、镇两级疾病诊疗目录，规范完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理。三是落实医药耗材集采使用。推动药品、医用耗材集中带量采购和使用，落实医保基金预付和直接结算制度，稳定药品供应企业供货，确保基层医疗机构常规用药需求。将集采药品、医用耗材的采购和使用情况纳入医疗机构绩效考核和医保服务协议管理,不按规定采购、使用的医疗机构和人员，按照规定予以惩戒。
改革基金监管制度，建立完善基金保障体系。首先要做到严格参保登记制度。建立“政府主导、税务部门主责、镇办（单位）主抓、部门配合”的基本医保参保征缴体系，建立各部门业务协同机制，坚持依法参保，确保应保尽保。加强统筹共济，建立以医疗保险为主体，医疗救助为兜底，商业健康保险、医疗慈善、医疗互助等为辅助的多元医疗保障筹资机制。其次要完善基金监管体系。加强基金监督监管能力建设，增强经办审核人员力量配备，积极建立专业化的基金监控队伍。健全医疗保障专家咨询制度，建立涵盖医学、药学等多领域的专家库，引入专业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构力量，强化医保基金监管的专业性、独立性和权威性。建立基金监管联席会议制度，综合运用司法、行政、协议等手段，对欺诈骗保行为“零容忍”。加快推进医保标准化和信息化建设，着力推进“互联网+医保”应用，建立完善医保智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。第三要建立医保诚信体系。建立定点医药机构和参保单位（人员）医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，建立医保医师管理制度，将违反医保政策、涉嫌欺诈骗保行为的机构、单位及个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
（作者系安康市医疗保障局党组书记、局长）
